Le matériel

Matériel d’exploration pour le bilan

  • La chirurgie réfractive nécessite un bilan complet, précis et personnalisé.
  • Ce bilan étudie la réfraction oculaire, l’anatomie de la cornée, de la chambre antérieure (espace compris entre la cornée et l’iris) et de la longueur de l’œil.
  • L’ensemble du matériel est utilisé dans le cadre strict des recommandations formulées par les fabricants, tant pour l’utilisation que pour la maintenance.
  • Ce plateau technique est en constante évolution, afin de répondre aux connaissances médicales actuelles. Entre deux appareils équivalents, la préférence est donnée chaque fois à celui qui ne nécessite pas de contact oculaire pour réaliser la mesure. Ainsi, l’ensemble des appareils de consultation est « non-contact ».
  • Il est réalisé pour évaluer l’acuité visuelle et la meilleure correction possible.
  • Réfracteurs : ces appareils remplacent les verres d’essai : précis, fiables et rapides, ils permettent la meilleure mesure du pouvoir optique de l’œil.
  • L’aberromètre : il permet la mesure objective de l’ensemble des aberrations optiques de l’oeil ainsi que du diamètre cornéen et pupillaire dans l’obscurité.
  • Ces mesures peuvent être utilisées par le laser excimer pour réaliser des traitements personnalisés. Ceux-ci tiennent compte des aberrations optiques de l’œil (pas seulement de la myopie ou hypermétropie et de l’astigmatisme), du déplacement du centre de la pupille lorsqu’elle se dilate dans l’obscurité, et de l’éventuelle rotation de l’oeil sur lui-même au cours de l’intervention.
  • Vous trouverez ci-dessous la description de notre plateau de consultation.
  • Fondamentale avant toute chirurgie cornéenne au laser.
  • La forme de la cornée et du segment antérieur de l’oeil est appréciée grâce aux topographes cornéens. Nous avons à notre disposition 2 appareils différents : le Pentacam et le Sirius.
  • Ils réalisent un examen rapide, sans contact et indolore. Les résultats comprennent :
    – la forme antérieure et postérieure de la cornée
    – l’épaisseur de la cornée (carte pachymétrique).
    – la profondeur de la chambre antérieure (nécessaire pour le choix d’un éventuel implant intra-oculaire)
    – le diamètre de la chambre antérieure (nécessaire pour le choix de certains implants intra-oculaires
  • La morphologie de la cornée est également appréciée avec l’ OCT (Optical Coherence Tomograhy) du segment antérieur de l’oeil.
  • L’examen de l’endothélium cornéen : il s’agit de la couche cellulaire cornéenne la plus profonde. Son examen se pratique à l’aide d’un microscope spéculaire, qui permet la mesure de la densité cellulaire. Cet examen rapide, sans contact et indolore est parfois nécessaire avant la mise en place d’un implant intra-oculaire, ainsi que pour son suivi.
  • Cette mesure est Indispensable pour la chirurgie du cristallin car elle permet de calculer la puissance optique de l’implant à poser pour corriger la vision.
  • L’IOLmaster700 (Zeiss) utilise la technologie la plus performante dans ce domaine : la tomographie à cohérence optique. C’est un examen rapide, sans contact et indolore. Sa marge d’erreur est de 10 microns (0,01 mm).
  • La chambre antérieure est la partie de l’œil comprise entre la cornée en avant et l’iris en arrière
  • La mesure de la profondeur est Indispensable pour la chirurgie par implant, pour savoir si il y a assez de place dans l’œil pour que l’implant puisse être implanté en toute sécurité.
  • Evaluée au centre par l’appareil IOLmaster (Zeiss)
  • Evaluée au centre et aussi en périphérie par le Pentacam (Oculus) qui réalise une tomographie (coupe optique) de toute la partie antérieure de l’œil. L’appareil dispose d’un logiciel qui peut simuler la présence de l’implant dans l’oeil. Cela permet de vérifier que la distance entre l’implant et les différentes structures de l’oeil sera suffisante et compatible avec une sécurité optimale.

Le laser excimer

Deux lasers différents sont utilisés pour la méthode LASIK :

  • le laser femtoseconde qui prépare la lamelle cornéenne superficielle.
  • le laser excimer qui traite la vision en sculptant la cornée (aussi utilisé pour la méthode PKR)

Voici des informations concernant les principes d’action du laser excimer, et les caractéristiques du laser VisX utilisé.

Le laser excimer corrige l’optique de l’œil en modifiant la forme de la surface cornéenne. Pour mémoire, la cornée est la partie transparente située à la surface de l’œil (sur laquelle on pose les lentilles de contact).

Pour chaque correction, un “profil d’ablation” du tissu cornéen est donc calculé, puis réalisé par l’appareil laser.

La lumière laser est capable de casser les liaisons entre les molécules du tissu cornéen.

Pour mieux maîtriser l’effet de cette lumière, elle est délivrée très brièvement sur l’œil, sous forme d’impacts très courts. Chaque impact de laser excimer “vaporise” le tissu cornéen.

L’interaction de la lumière du laser excimer avec le tissu cornéen se fait sans échauffement significatif. Il n’y a donc pas d’effet thermique et il ne s’agit donc pas d’une brûlure !

Du fait de la longueur d’onde ultraviolette de cette lumière laser, elle n’agit qu’en surface et ne pénètre pas dans l’œil.

La quantité de tissu cornéen enlevée par un seul impact laser excimer est de l’ordre d’un quart de micron d’épaisseur. Le laser excimer est donc un outil capable de sculpter la cornée avec une précision extraordinaire inférieure au micron (mille fois plus petit qu’un millimètre) !

Pour illustrer la précision du laser, voici un cheveu scuplté au laser excimer !

Pour modifier la courbure de la cornée, il faut donc additionner l’effet successif d’un très grand nombre d’impacts de laser excimer.

Les appareils de laser excimer disponibles délivrent des impacts ronds d’un diamètre fixe ou variable compris entre 0.6mm et 6mm.

Ils sont conçus pour délivrer des impacts avec une énergie lumineuse calibrée, stable et reproductible dans le temps et l’espace, et exactement à l’endroit souhaité sur la cornée. Ils disposent pour cela de systèmes de calibration, de délivrance et de contrôle très précis et performants.

Nous utilisons le laser excimer Allegretto EX500 de dernière génération, de la société Wavelight (Alcon, Novartis).

Nous avons porté notre choix sur ce modèle pour plusieurs raisons :
  • Spot laser de petite taille (0,8mm). Comme un sculpteur doit disposer d’un outils d’autant plus petit que le travail à effectuer est fin et précis, la petite taille du spot laser permet l’obtention d’une surface cornéenne très lisse et de réaliser des profils d’ablation à la carte.
  • reproductibilité
  • fréquence de tirs très élevée de 500 Hz, la plus élevée parmi les laser excimer actuellement disponibles, pour réduire la durée du traitement et augmenter sa précision.
  • permettant des traitements personnalisés si besoin guidés par aberrométrie ou topographie
  • permettant une reconnaissance irienne pour compenser une éventuelle rotation de l’œil sur lui même et optimiser le traitement de l’astigmatisme
  • doté de systèmes d’eye-tracker pour suivre les mouvements oculaires en temps réel pendant l’intervention et compenser tout mouvement involontaire de l’œil.
  • le profil d’ablation vise à respecter la qualité de vision, de la vision des contrastes et de la vision nocturne
  • le fabriquant : savoir-faire, service après-vente et entretien, évolutions technologiques et logicielles

L’action du laser excimer est indolore et très rapide (quelques dixaines de secondes). L’anesthésie est réalisée par un collyre. Durant l’action du laser, on ne sent rien du tout. Il faut regarder un point lumineux qui clignote. On ne peut pas voir la lumière laser elle-même car elle est ultraviolette et donc invisible.

Le laser femtoseconde

Voici quelques informations sur le laser femtoseconde, son mode d’action, et les caractéristiques du laser femtoseconde Intralase IFS utilisé.

Le laser femtoseconde est utilisé dans la méthode LASIK pour préparer la lamelle cornéenne superficielle.

Auparavant, le moyen utilisé pour cela était le microkératome mécanique qui agit comme un rabot avec une lame vibrante.

La laser femtoseconde permet une opération LASIK “tout laser”, sans lame. C’est plus précis et plus sûr.

Comme tout laser, le laser femtoseconde envoi de la lumière de façon calibrée et très précise dans le temps et l’espace. Chaque impact de laser crée une microscopique bulle de gaz dans l’épaisseur de la cornée.

Plus l’impact est court ou bref, plus la bulle de gaz créée est petite.

La taille des bulles est d’environ 5 microns (millièmes de millimètre !). La durée de chaque impact de laser est de l’ordre de quelques dizaines ou centaines de femtosecondes (d’où le nom du laser). Une femtoseconde est égale à dix puissance -12 seconde, soit un millionième de microsecondes !).

La juxtaposition très précise de nombreuses petites bulles de gaz permet d’obtenir l’effet recherché.

Pour agir assez rapidement, l’appareil de laser femtoseconde délivre des impacts avec une fréquence élevée : 60 000 par seconde (60kHz).

Laser excimer Intralase FS60

C’est le nom de l’appareil qui permet de soulever la lamelle de cornée avant le traitement par le laser excimer au cours de l’intervention LASIK.

La clinique Sourdille à Nantes dispose depuis mai 2010 de la toute dernière version de ce laser femtoseconde de référence.

  • Parmis les différents lasers femtosecondes du marché, c’est celui qui possède le plus grand recul et la plus grande expérience. Sa grande fiabilité est prouvée car cet appareil a effectué plusieurs millions de procédures dans le monde entier.
  • Le laser femtosconde permet une chirurgie “tout laser“, sans utilisation de lame.
  • Le laser femotoseconde remplace le microkératome mécanique utilisé auparavant car le microkératome mécanique est moins précis et son utilisation plus risquée. Le laser femtoseconde permet d’éliminer les complications graves du microkératome mécanique.
  • Ce type d’appareil permet une personnalisation extrême des paramètres en fonction des caractéristiques de la cornée du patient. Il permet de définir et d’obtenir les paramètres que l’on souhaite pour la géométrie de la lamelle cornéenne (diamètre, épaisseur, localisation, taille de la charnière, etc…).
  • Le laser femtoseconde permet de soulever une lamelle de cornée extrêmement fine (100 microns) avec une excellente prédictibilité et reproductibilité. Cela permet de laisser un « mur » de cornée résiduel intact beaucoup plus épais que les microkératomes habituels, avec deux conséquences : – Une meilleure stabilité mécanique de la cornée – La possibilité de traiter des myopies fortes, qui auraient nécessité, si un autre microkératome avait été utilisé, l’abandon du LASIK au profit d’un implant intra-oculaire
  • La fiabilité et la sécurité de la découpe du capot cornéen est donc maximale, supérieure à celle obtenue avec un microkératome mécanique.

L’utilisation du laser femtoseconde est indolore et très rapide. L’anesthésie est réalisée avec un collyre.

Pendant l’action du laser, on ne voit rien et on ne ressent rien sauf une pression sur l’œil durant environ 30 secondes.

Le microkératome Amadeus

  • Un microkératome est l’appareil utilisé pour l’opération LASIK.
  • Il sert au premier temps de l’intervention : la création d’une lamelle cornéenne superficielle.
  • L’alternative est d’utiliser pour cela un laser femtoseconde.
  • Les explications ci-dessous expliquent que le microkératome mécanique est moins précis et plus risqué que le laser femtoseconde.

Principes de fonctionnement :

Un microkératome est un appareil mécanique qui agit comme un rabot. Une lame vibrante coupe la cornée aplanie, selon un mouvement de translation ou de rotation. Pour assurer l’immobilité de l’œil pendant la découpe, l’œil est maintenu par un “anneau de succion » aspirant.

  • Le coût est moindre qu’avec le laser femtoseconde.
  • La rapidité d’utilisation parfois plus grande qu’avec le laser femtoseconde.
  • Contrairement au laser femtoseconde, la découpe reste possible même s’il existe des cicatrices cornéennes (comme après une kératotomie radiaire qui est l’ancienne méthode utilisée pour traiter la myopie avec des incisions disposées en rayons de roue).
  • Diamètre de la lamelle cornéenne superficielle difficile à prévoir avec précision.
  • Epaisseur de la lamelle cornéenne superficielle irrégulière, plus fine au centre.
  • Epaisseur de la lamelle cornéenne superficielle difficilement prévisible, parfois trop fine (risque de perforation centrale en boutonnière), ou trop épaisse (risque de fragilisation voire d’ectasie cornéenne si le « mur postérieur » cornéen laissé en place est trop fin.)
  • Largeur de la charnière difficile à prévoir, parfois trop petite (risque augmenté de déplacement postopératoire), voire absente (capot « libre » sans charnière), ou au contraire trop large (risque de mauvaise exposition du stroma cornéen pour la photoablation au laser excimer).
  • Risque théoriquement plus élevé d’infection par rapport au laser femtoseconde qui découpe la lamelle cornéenne sans ouverture de la surface cornéenne.
  • Centrage de la lamelle cornéenne superficielle uniquement lié à celui de l’anneau de succion. A l’inverse, certains lasers femtoseconde (dont l’Intralase) permettent un réglage supplémentaire du centrage, indépendant du centrage de l’anneau de succion.
  • Contrairement au laser femtoseconde, les bords de la lamelle cornéenne superficielle ne sont pas perpendiculaires à la surface, ce qui peut favoriser un repositionnement inexact, voire un déplacement postopératoire de la lamelle en cas de pression sur l’œil.

La liste des inconvénients montre que le microkératome a de nombreux inconvénients par rapport au laser femtoseconde.

En résumé, le microkératome mécanique est moins précis et plus risqué que le laser femtoseconde.

Cela explique qu’il n’est plus utilisé par les chirurgiens qui disposent du laser femtoseconde, sauf cas particulier (notamment lorsque la cornée à opérer a des cicatrices).

Les implants intra-oculaires

Les implants intra-oculaires sont de petites lentilles placées à l’intérieur de l’œil.

Ils permettent de corriger des défauts optiques inaccessibles aux traitements par laser :

  • en raison d’une anatomie ou d’une fragilité particulière de l’œil qui contre-indique le laser (par exemple une cornée trop fine)
  • ou lorsque le défaut optique à corriger est trop important (par exemple une myopie de -15 dioptries)
  • ou lorsqu’il existe une cataracte (le seul traitement possible est alors l’opération du cristallin)

Les implants intra-oculaires peuvent être classés en deux catégories selon que le cristallin est laissé en place ou non au moment de la pose .

La pose d’un implant sans opérer le cristallin :

  • L’implant est ajouté dans l’œil sans opérer le cristallin.
  • L’œil qui conserve son cristallin naturel est dit “phake”. Par extension, ces implants sont appelés “implants phakes”.

Principe :

Les lentilles intra-oculaire fonctionnent comme une lentille de contact, mais sont placées à l’intérieur de l’œil, devant ou derrière la pupille.

exemple d’implant situé devant l’iris.

Dans quels cas ?

C’est la méthode à privilégier avant 50 ans lorsqu’elle est possible car à cet âge, elle respecte le cristallin et donc l’accommodation.

Elle est utilisée lorsque :

  • la cornée ne permet pas un LASIK : trop fine, asymétrique, maladie de la surface oculaire
  • lorsque le défaut visuel est trop important pour être traité avec le LASIK : – Myopies entre – 8 et – 24 dioptries – Hypermétropies au delà de 4 dioptries – Astigmatismes importants

Peut-on associer les lentilles intra-oculaires à d’autres opérations oculaires ?

  • Oui : au LASIK ou aux incisions cornéennes

Quel bilan est nécessaire ?

  • consultation ophtalmologique
  • mesure de la profondeur de la partie antérieure de l’oeil
  • décompte du nombre de cellules endothéliales cornéennes (cellules situées à la face postérieure de la cornée) par microscopie spéculaire

Déroulement de la chirurgie

  • Indolore
  • En ambulatoire (quelques heures à la clinique)
  • anesthésie locale ou générale
  • Durée : 15 minutes par œil
  • Délai avant la chirurgie du deuxième œil : une semaine

Suites opératoires habituelles :

  • Indolores
  • Amélioration rapide de la vue : dès le lendemain
  • Reprise du travail : généralement le surlendemain
  • Peut-on sentir la lentille à l’intérieur de l’œil ? Non
  • Cette opération n’étant pas prise en charge par la Sécurité Sociale, il ne peut pas être prescrit d’arrêt de travail.

Résultats :

  • Excellente qualité de vue.

Suivi à long terme :

  • Une consultation par an qui permet de s’assurer de la bonne tolérance de la lentille, grâce à la microscopie spéculaire (examen sans contact et indolore qui permet d’obtenir une photographie agrandie de la face postérieure de la cornée) qui permet la mesure de la densité d’une couche cellulaire particulière, les cellules endothéliales.
  • Dans de rares cas, si l’on observe une diminution anormale de la densité des cellules endothéliales, on peut être amené à retirer l’implant avant l’apparition de complications cornéennes (en retirant la lentille on évite la complication et on revient au défaut optique pré-opératoire).

La pose d’un Implant en remplacement du cristallin :

  • Il s’agit alors d’une chirurgie du cristallin
  • Une fois l’enveloppe du cristallin (sac capsulaire) vidée de son contenu, la pose d’un implant “dans le sac” est systématique.
  • Elle est réalisée par une petite incision de moins de 3 mm.

Dans quels cas ?

Soit à partir de 50 ans alors que le cristallin est normalement transparent : c’est la chirurgie du cristallin clair.
  • Cette méthode est choisie lorsque la pose d’un implant “phake” (voir ci-contre) n’est pas possible : – soit car l’anatomie de l’œil n’est pas compatible (pas assez d’espace entre la cornée en avant et l’iris et le cristallin en arrière) – soit car il n’existe pas d’implant phake capable de corriger le défaut optique considéré (par exemple : il n’existe pas d’implant phake pouvant corriger la presbytie).
Soit lorsque le cristallin est opacifié (en partie ou totalement) : c’est l’intervention de cataracte.
  • C’est le seul traitement possible de la cataracte.

Les différents implants :

standards :

  • L’implant standard peut corriger l’hypermétropie ou la myopie.

Implants toriques :

  • L’implant torique corrige en plus l’astigmatisme.
  • En plus de sa position antéro-postérieure, il doit être précisément orienté (tourné sur lui-même) dans l’axe de l’astigmatisme cornéen.
  • Leur optique possède des repères pour permettre cet alignement.
  • Leur géométrie est sinon identique à celle des implants standards.

Implants multifocaux :

  • L’implant multifocal corrige en plus la vision de près (presbytie).
  • Il existe des implants multifocaux et toriques : pour corriger tous les défauts visuels (myopie ou hypermétropie, astigmatisme, et presbytie).
  • Leur optique possède une optique ayant deux focales. Elle présente de très fins cercles concentriques ou plusieurs “zones” concentriques.
  • Leur géométrie est sinon identique à celle des implants standards.

Implants accommodatifs :

  • Les implants accommodatifs ont pour but de restaurer l’accommodation.
  • Leur optique est conçue pour avoir une puissance optique variables, différente pour la vision de loin et de près.
  • Ils ont donc une géométrie particulière.

Inconvénients possibles :

Les risques de l’opération de cataracte :

  • Comme toute opération, les risques sont faibles mais jamais nuls. Ce sont ceux de l’intervention de cataracte.

Myopie ou hypermétropie résiduelle :

  • La précision de la correction de la myopie ou de l’hypermétropie dépend de la puissance de l’implant et de sa position dans l’œil (distance de la cornée en avant et de la rétine en arrière).
  • Une mesure de l’œil est donc réalisée avant l’intervention.
  • Les mesures obtenues permettent de prévoir avec une bonne précision quelle sera la position de l’implant dans l’œil.
  • Si cette prévision n’est pas parfaite, une légère myopie ou hypermétropie peut persister après l’intervention.
  • Selon l’objectif fixé, celle-ci peut être corrigée par : – un changement d’implant dans certains cas exceptionnels – le port occasionnel de lunettes légères – ou par une retouche au laser quelques semaines après.

Astigmatisme résiduel :

  • Si l’axe ou la puissance de l’implant torique ne compense pas parfaitement l’astigmatisme cornéen préexistant, un léger astigmatisme résiduel peut persister après l’intervention.
  • Selon l’objectif fixé, celui-ci peut être corrigé par : – une retouche visant à tourner légèrement l’implant sur lui-même, – par le port occasionnel de lunettes légères, – ou par une retouche au laser quelques semaines après.

Avantages :

  • L’intervention est parfaitement codifiée (intervention de cataracte).
  • L’optique de l’œil opéré est ensuite définitivement stable (pas d’aggravation de la presbytie, pas de cataracte car elle est déjà opérée).
  • Il est possible de corriger tous les défauts optiques, même très forts.

Matériel d'exploration pour le bilan

La chirurgie réfractive nécessite un bilan préopératoire complet et précis pour choisir la meilleure méthode en toute sécurité.

En savoir plus

Le laser excimer

Il corrige la vision en sculptant la cornée avec une précision extrême.

En savoir plus

Le laser femtoseconde

le laser femtoseconde prépare la lamelle cornéenne superficielle du LASIK ou le lenticule du SMILE.

Les implants intra-oculaires

Les implants intra-oculaires sont de petites lentilles placées à l’intérieur de l’œil.

Matériel d’exploration pour le bilan

  • La chirurgie réfractive nécessite un bilan complet, précis et personnalisé.
  • Ce bilan étudie la réfraction oculaire, l’anatomie de la cornée, de la chambre antérieure (espace compris entre la cornée et l’iris) et de la longueur de l’œil.
  • L’ensemble du matériel est utilisé dans le cadre strict des recommandations formulées par les fabricants, tant pour l’utilisation que pour la maintenance.
  • Ce plateau technique est en constante évolution, afin de répondre aux connaissances médicales actuelles. Entre deux appareils équivalents, la préférence est donnée chaque fois à celui qui ne nécessite pas de contact oculaire pour réaliser la mesure. Ainsi, l’ensemble des appareils de consultation est « non-contact ».
  • Il est réalisé pour évaluer l’acuité visuelle et la meilleure correction possible.
  • Réfracteurs : ces appareils remplacent les verres d’essai : précis, fiables et rapides, ils permettent la meilleure mesure du pouvoir optique de l’œil.
  • L’aberromètre : il permet la mesure objective de l’ensemble des aberrations optiques de l’oeil ainsi que du diamètre cornéen et pupillaire dans l’obscurité.
  • Ces mesures peuvent être utilisées par le laser excimer pour réaliser des traitements personnalisés. Ceux-ci tiennent compte des aberrations optiques de l’œil (pas seulement de la myopie ou hypermétropie et de l’astigmatisme), du déplacement du centre de la pupille lorsqu’elle se dilate dans l’obscurité, et de l’éventuelle rotation de l’oeil sur lui-même au cours de l’intervention.
  • Vous trouverez ci-dessous la description de notre plateau de consultation.
  • Fondamentale avant toute chirurgie cornéenne au laser.
  • La forme de la cornée et du segment antérieur de l’oeil est appréciée grâce aux topographes cornéens. Nous avons à notre disposition 2 appareils différents : le Pentacam et le Sirius.
  • Ils réalisent un examen rapide, sans contact et indolore. Les résultats comprennent :
    – la forme antérieure et postérieure de la cornée
    – l’épaisseur de la cornée (carte pachymétrique).
    – la profondeur de la chambre antérieure (nécessaire pour le choix d’un éventuel implant intra-oculaire)
    – le diamètre de la chambre antérieure (nécessaire pour le choix de certains implants intra-oculaires
  • La morphologie de la cornée est également appréciée avec l’ OCT (Optical Coherence Tomograhy) du segment antérieur de l’oeil.
  • L’examen de l’endothélium cornéen : il s’agit de la couche cellulaire cornéenne la plus profonde. Son examen se pratique à l’aide d’un microscope spéculaire, qui permet la mesure de la densité cellulaire. Cet examen rapide, sans contact et indolore est parfois nécessaire avant la mise en place d’un implant intra-oculaire, ainsi que pour son suivi.
  • Cette mesure est Indispensable pour la chirurgie du cristallin car elle permet de calculer la puissance optique de l’implant à poser pour corriger la vision.
  • L’IOLmaster700 (Zeiss) utilise la technologie la plus performante dans ce domaine : la tomographie à cohérence optique. C’est un examen rapide, sans contact et indolore. Sa marge d’erreur est de 10 microns (0,01 mm).
  • La chambre antérieure est la partie de l’œil comprise entre la cornée en avant et l’iris en arrière
  • La mesure de la profondeur est Indispensable pour la chirurgie par implant, pour savoir si il y a assez de place dans l’œil pour que l’implant puisse être implanté en toute sécurité.
  • Evaluée au centre par l’appareil IOLmaster (Zeiss)
  • Evaluée au centre et aussi en périphérie par le Pentacam (Oculus) qui réalise une tomographie (coupe optique) de toute la partie antérieure de l’œil. L’appareil dispose d’un logiciel qui peut simuler la présence de l’implant dans l’oeil. Cela permet de vérifier que la distance entre l’implant et les différentes structures de l’oeil sera suffisante et compatible avec une sécurité optimale.

Le laser excimer

Deux lasers différents sont utilisés pour la méthode LASIK :

  • le laser femtoseconde qui prépare la lamelle cornéenne superficielle.
  • le laser excimer qui traite la vision en sculptant la cornée (aussi utilisé pour la méthode PKR)

Voici des informations concernant les principes d’action du laser excimer, et les caractéristiques du laser VisX utilisé.

Le laser excimer corrige l’optique de l’œil en modifiant la forme de la surface cornéenne. Pour mémoire, la cornée est la partie transparente située à la surface de l’œil (sur laquelle on pose les lentilles de contact).

Pour chaque correction, un “profil d’ablation” du tissu cornéen est donc calculé, puis réalisé par l’appareil laser.

La lumière laser est capable de casser les liaisons entre les molécules du tissu cornéen.

Pour mieux maîtriser l’effet de cette lumière, elle est délivrée très brièvement sur l’œil, sous forme d’impacts très courts. Chaque impact de laser excimer “vaporise” le tissu cornéen.

L’interaction de la lumière du laser excimer avec le tissu cornéen se fait sans échauffement significatif. Il n’y a donc pas d’effet thermique et il ne s’agit donc pas d’une brûlure !

Du fait de la longueur d’onde ultraviolette de cette lumière laser, elle n’agit qu’en surface et ne pénètre pas dans l’œil.

La quantité de tissu cornéen enlevée par un seul impact laser excimer est de l’ordre d’un quart de micron d’épaisseur. Le laser excimer est donc un outil capable de sculpter la cornée avec une précision extraordinaire inférieure au micron (mille fois plus petit qu’un millimètre) !

Pour illustrer la précision du laser, voici un cheveu scuplté au laser excimer !

Pour modifier la courbure de la cornée, il faut donc additionner l’effet successif d’un très grand nombre d’impacts de laser excimer.

Les appareils de laser excimer disponibles délivrent des impacts ronds d’un diamètre fixe ou variable compris entre 0.6mm et 6mm.

Ils sont conçus pour délivrer des impacts avec une énergie lumineuse calibrée, stable et reproductible dans le temps et l’espace, et exactement à l’endroit souhaité sur la cornée. Ils disposent pour cela de systèmes de calibration, de délivrance et de contrôle très précis et performants.

Nous utilisons le laser excimer Allegretto EX500 de dernière génération, de la société Wavelight (Alcon, Novartis).

Nous avons porté notre choix sur ce modèle pour plusieurs raisons :
  • Spot laser de petite taille (0,8mm). Comme un sculpteur doit disposer d’un outils d’autant plus petit que le travail à effectuer est fin et précis, la petite taille du spot laser permet l’obtention d’une surface cornéenne très lisse et de réaliser des profils d’ablation à la carte.
  • reproductibilité
  • fréquence de tirs très élevée de 500 Hz, la plus élevée parmi les laser excimer actuellement disponibles, pour réduire la durée du traitement et augmenter sa précision.
  • permettant des traitements personnalisés si besoin guidés par aberrométrie ou topographie
  • permettant une reconnaissance irienne pour compenser une éventuelle rotation de l’œil sur lui même et optimiser le traitement de l’astigmatisme
  • doté de systèmes d’eye-tracker pour suivre les mouvements oculaires en temps réel pendant l’intervention et compenser tout mouvement involontaire de l’œil.
  • le profil d’ablation vise à respecter la qualité de vision, de la vision des contrastes et de la vision nocturne
  • le fabriquant : savoir-faire, service après-vente et entretien, évolutions technologiques et logicielles

L’action du laser excimer est indolore et très rapide (quelques dixaines de secondes). L’anesthésie est réalisée par un collyre. Durant l’action du laser, on ne sent rien du tout. Il faut regarder un point lumineux qui clignote. On ne peut pas voir la lumière laser elle-même car elle est ultraviolette et donc invisible.

Le laser femtoseconde

Voici quelques informations sur le laser femtoseconde, son mode d’action, et les caractéristiques du laser femtoseconde Intralase IFS utilisé.

Le laser femtoseconde est utilisé dans la méthode LASIK pour préparer la lamelle cornéenne superficielle.

Auparavant, le moyen utilisé pour cela était le microkératome mécanique qui agit comme un rabot avec une lame vibrante.

La laser femtoseconde permet une opération LASIK “tout laser”, sans lame. C’est plus précis et plus sûr.

Comme tout laser, le laser femtoseconde envoi de la lumière de façon calibrée et très précise dans le temps et l’espace. Chaque impact de laser crée une microscopique bulle de gaz dans l’épaisseur de la cornée.

Plus l’impact est court ou bref, plus la bulle de gaz créée est petite.

La taille des bulles est d’environ 5 microns (millièmes de millimètre !). La durée de chaque impact de laser est de l’ordre de quelques dizaines ou centaines de femtosecondes (d’où le nom du laser). Une femtoseconde est égale à dix puissance -12 seconde, soit un millionième de microsecondes !).

La juxtaposition très précise de nombreuses petites bulles de gaz permet d’obtenir l’effet recherché.

Pour agir assez rapidement, l’appareil de laser femtoseconde délivre des impacts avec une fréquence élevée : 60 000 par seconde (60kHz).

Laser excimer Intralase FS60

C’est le nom de l’appareil qui permet de soulever la lamelle de cornée avant le traitement par le laser excimer au cours de l’intervention LASIK.

La clinique Sourdille à Nantes dispose depuis mai 2010 de la toute dernière version de ce laser femtoseconde de référence.

  • Parmis les différents lasers femtosecondes du marché, c’est celui qui possède le plus grand recul et la plus grande expérience. Sa grande fiabilité est prouvée car cet appareil a effectué plusieurs millions de procédures dans le monde entier.
  • Le laser femtosconde permet une chirurgie “tout laser“, sans utilisation de lame.
  • Le laser femotoseconde remplace le microkératome mécanique utilisé auparavant car le microkératome mécanique est moins précis et son utilisation plus risquée. Le laser femtoseconde permet d’éliminer les complications graves du microkératome mécanique.
  • Ce type d’appareil permet une personnalisation extrême des paramètres en fonction des caractéristiques de la cornée du patient. Il permet de définir et d’obtenir les paramètres que l’on souhaite pour la géométrie de la lamelle cornéenne (diamètre, épaisseur, localisation, taille de la charnière, etc…).
  • Le laser femtoseconde permet de soulever une lamelle de cornée extrêmement fine (100 microns) avec une excellente prédictibilité et reproductibilité. Cela permet de laisser un « mur » de cornée résiduel intact beaucoup plus épais que les microkératomes habituels, avec deux conséquences : – Une meilleure stabilité mécanique de la cornée – La possibilité de traiter des myopies fortes, qui auraient nécessité, si un autre microkératome avait été utilisé, l’abandon du LASIK au profit d’un implant intra-oculaire
  • La fiabilité et la sécurité de la découpe du capot cornéen est donc maximale, supérieure à celle obtenue avec un microkératome mécanique.

L’utilisation du laser femtoseconde est indolore et très rapide. L’anesthésie est réalisée avec un collyre.

Pendant l’action du laser, on ne voit rien et on ne ressent rien sauf une pression sur l’œil durant environ 30 secondes.

Le microkératome Amadeus

  • Un microkératome est l’appareil utilisé pour l’opération LASIK.
  • Il sert au premier temps de l’intervention : la création d’une lamelle cornéenne superficielle.
  • L’alternative est d’utiliser pour cela un laser femtoseconde.
  • Les explications ci-dessous expliquent que le microkératome mécanique est moins précis et plus risqué que le laser femtoseconde.

Principes de fonctionnement :

Un microkératome est un appareil mécanique qui agit comme un rabot. Une lame vibrante coupe la cornée aplanie, selon un mouvement de translation ou de rotation. Pour assurer l’immobilité de l’œil pendant la découpe, l’œil est maintenu par un “anneau de succion » aspirant.

  • Le coût est moindre qu’avec le laser femtoseconde.
  • La rapidité d’utilisation parfois plus grande qu’avec le laser femtoseconde.
  • Contrairement au laser femtoseconde, la découpe reste possible même s’il existe des cicatrices cornéennes (comme après une kératotomie radiaire qui est l’ancienne méthode utilisée pour traiter la myopie avec des incisions disposées en rayons de roue).
  • Diamètre de la lamelle cornéenne superficielle difficile à prévoir avec précision.
  • Epaisseur de la lamelle cornéenne superficielle irrégulière, plus fine au centre.
  • Epaisseur de la lamelle cornéenne superficielle difficilement prévisible, parfois trop fine (risque de perforation centrale en boutonnière), ou trop épaisse (risque de fragilisation voire d’ectasie cornéenne si le « mur postérieur » cornéen laissé en place est trop fin.)
  • Largeur de la charnière difficile à prévoir, parfois trop petite (risque augmenté de déplacement postopératoire), voire absente (capot « libre » sans charnière), ou au contraire trop large (risque de mauvaise exposition du stroma cornéen pour la photoablation au laser excimer).
  • Risque théoriquement plus élevé d’infection par rapport au laser femtoseconde qui découpe la lamelle cornéenne sans ouverture de la surface cornéenne.
  • Centrage de la lamelle cornéenne superficielle uniquement lié à celui de l’anneau de succion. A l’inverse, certains lasers femtoseconde (dont l’Intralase) permettent un réglage supplémentaire du centrage, indépendant du centrage de l’anneau de succion.
  • Contrairement au laser femtoseconde, les bords de la lamelle cornéenne superficielle ne sont pas perpendiculaires à la surface, ce qui peut favoriser un repositionnement inexact, voire un déplacement postopératoire de la lamelle en cas de pression sur l’œil.

La liste des inconvénients montre que le microkératome a de nombreux inconvénients par rapport au laser femtoseconde.

En résumé, le microkératome mécanique est moins précis et plus risqué que le laser femtoseconde.

Cela explique qu’il n’est plus utilisé par les chirurgiens qui disposent du laser femtoseconde, sauf cas particulier (notamment lorsque la cornée à opérer a des cicatrices).

Les implants intra-oculaires

Les implants intra-oculaires sont de petites lentilles placées à l’intérieur de l’œil.

Ils permettent de corriger des défauts optiques inaccessibles aux traitements par laser :

  • en raison d’une anatomie ou d’une fragilité particulière de l’œil qui contre-indique le laser (par exemple une cornée trop fine)
  • ou lorsque le défaut optique à corriger est trop important (par exemple une myopie de -15 dioptries)
  • ou lorsqu’il existe une cataracte (le seul traitement possible est alors l’opération du cristallin)

Les implants intra-oculaires peuvent être classés en deux catégories selon que le cristallin est laissé en place ou non au moment de la pose .

La pose d’un implant sans opérer le cristallin :

  • L’implant est ajouté dans l’œil sans opérer le cristallin.
  • L’œil qui conserve son cristallin naturel est dit “phake”. Par extension, ces implants sont appelés “implants phakes”.

Principe :

Les lentilles intra-oculaire fonctionnent comme une lentille de contact, mais sont placées à l’intérieur de l’œil, devant ou derrière la pupille.

exemple d’implant situé devant l’iris.

Dans quels cas ?

C’est la méthode à privilégier avant 50 ans lorsqu’elle est possible car à cet âge, elle respecte le cristallin et donc l’accommodation.

Elle est utilisée lorsque :

  • la cornée ne permet pas un LASIK : trop fine, asymétrique, maladie de la surface oculaire
  • lorsque le défaut visuel est trop important pour être traité avec le LASIK : – Myopies entre – 8 et – 24 dioptries – Hypermétropies au delà de 4 dioptries – Astigmatismes importants

Peut-on associer les lentilles intra-oculaires à d’autres opérations oculaires ?

  • Oui : au LASIK ou aux incisions cornéennes

Quel bilan est nécessaire ?

  • consultation ophtalmologique
  • mesure de la profondeur de la partie antérieure de l’oeil
  • décompte du nombre de cellules endothéliales cornéennes (cellules situées à la face postérieure de la cornée) par microscopie spéculaire

Déroulement de la chirurgie

  • Indolore
  • En ambulatoire (quelques heures à la clinique)
  • anesthésie locale ou générale
  • Durée : 15 minutes par œil
  • Délai avant la chirurgie du deuxième œil : une semaine

Suites opératoires habituelles :

  • Indolores
  • Amélioration rapide de la vue : dès le lendemain
  • Reprise du travail : généralement le surlendemain
  • Peut-on sentir la lentille à l’intérieur de l’œil ? Non
  • Cette opération n’étant pas prise en charge par la Sécurité Sociale, il ne peut pas être prescrit d’arrêt de travail.

Résultats :

  • Excellente qualité de vue.

Suivi à long terme :

  • Une consultation par an qui permet de s’assurer de la bonne tolérance de la lentille, grâce à la microscopie spéculaire (examen sans contact et indolore qui permet d’obtenir une photographie agrandie de la face postérieure de la cornée) qui permet la mesure de la densité d’une couche cellulaire particulière, les cellules endothéliales.
  • Dans de rares cas, si l’on observe une diminution anormale de la densité des cellules endothéliales, on peut être amené à retirer l’implant avant l’apparition de complications cornéennes (en retirant la lentille on évite la complication et on revient au défaut optique pré-opératoire).

La pose d’un Implant en remplacement du cristallin :

  • Il s’agit alors d’une chirurgie du cristallin
  • Une fois l’enveloppe du cristallin (sac capsulaire) vidée de son contenu, la pose d’un implant “dans le sac” est systématique.
  • Elle est réalisée par une petite incision de moins de 3 mm.

Dans quels cas ?

Soit à partir de 50 ans alors que le cristallin est normalement transparent : c’est la chirurgie du cristallin clair.
  • Cette méthode est choisie lorsque la pose d’un implant “phake” (voir ci-contre) n’est pas possible : – soit car l’anatomie de l’œil n’est pas compatible (pas assez d’espace entre la cornée en avant et l’iris et le cristallin en arrière) – soit car il n’existe pas d’implant phake capable de corriger le défaut optique considéré (par exemple : il n’existe pas d’implant phake pouvant corriger la presbytie).
Soit lorsque le cristallin est opacifié (en partie ou totalement) : c’est l’intervention de cataracte.
  • C’est le seul traitement possible de la cataracte.

Les différents implants :

standards :

  • L’implant standard peut corriger l’hypermétropie ou la myopie.

Implants toriques :

  • L’implant torique corrige en plus l’astigmatisme.
  • En plus de sa position antéro-postérieure, il doit être précisément orienté (tourné sur lui-même) dans l’axe de l’astigmatisme cornéen.
  • Leur optique possède des repères pour permettre cet alignement.
  • Leur géométrie est sinon identique à celle des implants standards.

Implants multifocaux :

  • L’implant multifocal corrige en plus la vision de près (presbytie).
  • Il existe des implants multifocaux et toriques : pour corriger tous les défauts visuels (myopie ou hypermétropie, astigmatisme, et presbytie).
  • Leur optique possède une optique ayant deux focales. Elle présente de très fins cercles concentriques ou plusieurs “zones” concentriques.
  • Leur géométrie est sinon identique à celle des implants standards.

Implants accommodatifs :

  • Les implants accommodatifs ont pour but de restaurer l’accommodation.
  • Leur optique est conçue pour avoir une puissance optique variables, différente pour la vision de loin et de près.
  • Ils ont donc une géométrie particulière.

Inconvénients possibles :

Les risques de l’opération de cataracte :

  • Comme toute opération, les risques sont faibles mais jamais nuls. Ce sont ceux de l’intervention de cataracte.

Myopie ou hypermétropie résiduelle :

  • La précision de la correction de la myopie ou de l’hypermétropie dépend de la puissance de l’implant et de sa position dans l’œil (distance de la cornée en avant et de la rétine en arrière).
  • Une mesure de l’œil est donc réalisée avant l’intervention.
  • Les mesures obtenues permettent de prévoir avec une bonne précision quelle sera la position de l’implant dans l’œil.
  • Si cette prévision n’est pas parfaite, une légère myopie ou hypermétropie peut persister après l’intervention.
  • Selon l’objectif fixé, celle-ci peut être corrigée par : – un changement d’implant dans certains cas exceptionnels – le port occasionnel de lunettes légères – ou par une retouche au laser quelques semaines après.

Astigmatisme résiduel :

  • Si l’axe ou la puissance de l’implant torique ne compense pas parfaitement l’astigmatisme cornéen préexistant, un léger astigmatisme résiduel peut persister après l’intervention.
  • Selon l’objectif fixé, celui-ci peut être corrigé par : – une retouche visant à tourner légèrement l’implant sur lui-même, – par le port occasionnel de lunettes légères, – ou par une retouche au laser quelques semaines après.

Avantages :

  • L’intervention est parfaitement codifiée (intervention de cataracte).
  • L’optique de l’œil opéré est ensuite définitivement stable (pas d’aggravation de la presbytie, pas de cataracte car elle est déjà opérée).
  • Il est possible de corriger tous les défauts optiques, même très forts.

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